# 危疾的疾病定义与分级：为什么同一病名赔付结果不同，2026 年保险业联会 21 项标准化定义改变了什么 > 香港危疾保单对每项受保疾病写明医学标准，诊断必须满足全部标准才获赔。本文解释定义差异的真实例子、严重／早期危疾的分级逻辑、保险业联会 2026-09-01 起生效的 16 项危疾加 5 项早期危疾标准化定义、Q 嘜标志，以及旧保单为何不受影响。 - URL: https://criticalillness.hk/definitions-and-tiers/ - Author: 危疾条款观察编辑部 (https://criticalillness.hk/about/) - Reviewed by: Critical Illness Terms Review Editorial Editorial Board - Published: 2026-11-04 - Updated: 2026-11-04 - Language: zh ## 要点速览 - 保单赔付以「诊断是否符合保单对该疾病的全部定义标准」为准，病名相同不等于定义相同；投诉委员会在 2024 与 2025 年的裁决中均重申这一点。 - 2024 年 8 月一篇比较六家保险公司产品的报道指出，中风定义要求神经功能缺损持续至少四周或六周不等，心肌病要求纽约心脏协会第四级或第三级不等，冠状动脉狭窄的血管数目与百分比也不同。 - 香港保险业联会《危疾定义标准化最佳行业准则》2026 年 3 月发布、2026-09-01 生效：统一 16 项危疾、5 项早期危疾及「日常生活活动」的中英文定义，覆盖约九成索偿个案；参与属自愿，参与公司展示 Q 嘜。 - 标准化定义只适用于生效日起推出的新个人危疾产品；现有保单、续保与复效保单沿用原条款，保险公司不得单方面替换。 - 准则是最低标准，保险公司可额外保障更多疾病，但须独立列明；对同一疾病的第二次或后续索偿可采用不同标准。 ## 定义：保单赔的是「定义」而不是「病名」 危疾保单的每一项受保疾病都附有一段定义，列出确诊须满足的医学标准：由哪一类专科注册医生诊断、需要哪些影像或病理证据、症状须持续多久、严重程度达到什么分级。保险公司以受保人的诊断是否满足全部标准来决定是否赔付。保险投诉局投诉委员会在 2024–2025 与 2025–2026 年报的危疾个案中两次给出同一条意见：「受保人必须满足保单内对该项危疾所列的全部要求，方可获得危疾保障。」 这与读者的直觉相反。多数人以为「保单保中风，我确诊中风，就应该赔」；但保单里的「中风」可能要求「导致永久性神经功能缺损，并持续至少若干日」，一次短暂的脑缺血发作或影像学上无症状的梗塞并不符合。病名只是定义的标题。 ## 定义差异的真实例子 2024 年 8 月，一篇比较六家保险公司危疾产品的报道列出了下列差异（以报道日期的产品版本为准，之后可能已更新）： | 疾病 | 保险公司甲 | 保险公司乙 | 后果 | |---|---|---|---| | 中风 | 神经功能缺损持续至少 4 周 | 症状持续至少 6 周 | 第 5 周康复者在乙公司不获赔 | | 中风不保事项 | 排除偏头痛引致的脑部症状 | 排除因意外、受伤或感染引起的脑部受损，以及只在影像中发现的无症状中风 | 同一病因在两份保单结果不同 | | 心肌病 | 纽约心脏协会（NYHA）第四级（静止时也有心衰症状） | 接受第三级（明显功能受限但静止时无症状） | 乙公司的门槛较低 | | 冠状动脉疾病 | 旧产品要求两条或以上主要冠状动脉狭窄至少 60% | 新产品要求一条或以上狭窄至少 50% | 同一公司新旧产品定义不同 | | 「通波仔」 | 个别产品只保颈动脉的血管成形术，不保心脏 | — | 名称相同，范围不同 | 保险投诉局年报的两宗个案把这种差异具体化。2024–2025 年报个案三：投保人确诊视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD），以「多发性硬化症」索偿；保单定义要求视神经、脑干和脊髓出现可明确界定的神经功能缺损、多发性离散病灶，以及有记录的复发与缓解病史；投诉委员会指 NMOSD 与多发性硬化症在 ICD-10 属不同疾病，血清学、病理与影像表现均不同，维持拒赔约 HK$78 万。2025–2026 年报个案七：投保人在内地医院确诊右额区旁矢状脑膜瘤并接受切除，以「良性脑肿瘤」索偿；保单定义要求「危及生命的脑部良性肿瘤，引起颅内压增高的特征性表现（如视神经乳头水肿、癫痫）」；投诉委员会同意脑膜瘤源于脑膜而非脑组织，且无证据显示危及生命或出现定义所列症状，维持拒赔 HK$120 万。 ## 分级：严重危疾、早期危疾与「其他」 香港市场把受保疾病分成至少两级。**严重危疾（Major CI）**按保额 100% 赔付，传统上赔付后保单终止；**早期危疾（Minor CI／Early Stage）**指同一器官系统中较轻或较早期的病况，按保额的一个百分比预支，市场常见 20% 至 35%，并从总保障扣减。原位癌、早期甲状腺癌或前列腺癌、冠状动脉血管成形术（通波仔）、脑动脉瘤血管内治疗是早期危疾的典型例子。 分级的意义在于让「赔多少」与「病有多重」挂钩。同一个「癌症」在保单里可能拆成三个定义——重大癌症、原位癌、早期癌症——保险业联会的准则特别要求这三者分别定义，并建议保险公司在独立章节说明三者之间的关联（例如原位癌赔付后是否影响同一器官重大癌症的赔付），而不是把条件嵌在定义里。此外，部分疾病的严重程度以「日常生活活动」（ADL）来衡量，例如能否自行进食、穿衣、如厕、移动；准则把 ADL 一词也作了统一。 ## 2026 年标准化：21 项定义与 Q 嘜 香港保险业联会（HKFI）2026 年 3 月发布《危疾定义标准化最佳行业准则》，正式生效日为 2026-09-01，鼓励参与公司提早采用。准则的核心内容如下： | 项目 | 内容 | |---|---| | 范围 | 16 项危疾、5 项早期危疾的中英文定义，加「日常生活活动」一词；联会称覆盖本地市场约九成索偿个案（含男性、女性及青少年） | | 16 项危疾 | 重大癌症；严重心脏病发作／心肌梗塞；中风并导致永久性神经功能缺损；其他严重的冠状动脉疾病；末期肾功能衰竭；开胸心脏瓣膜手术；末期肺病并导致呼吸衰竭；开胸／开腹主动脉手术；严重头部创伤；末期肝功能衰竭；严重原发性心肌病；良性脑肿瘤；主要器官移植；冠状动脉搭桥手术；严重柏金逊症；阿尔茨海默症及其他重大神经认知障碍并伴严重认知障碍 | | 5 项早期危疾 | 经皮冠状动脉血管成形术；原位癌；早期癌症；脑动脉瘤血管内治疗；严重自闭症谱系障碍 | | 性质 | 由联会以最佳行业准则／自愿方式推行；参与公司须在保单文件、宣传品与网站展示 Q 嘜标志；联会网站公布参与公司名单与产品链接 | | 适用对象 | 生效日或之后推出的新产品；首阶段只适用于个人危疾保单 | | 最低标准 | 定义是最低标准，公司可额外保障，但须独立列明；不同公司不得对同一疾病用不同名称 | | 时间门槛 | 需要时间衡量的定义统一用整日数（30、60、90 或 180 日），避免周、月或零散日数 | | 后续索偿 | 对同一危疾的第二次或后续索偿，公司可采用不同定义或标准 | | 检讨 | 每两至三年全面检讨，必要时就个别条款临时更新；网站标示定义版本年份 | 联会在准则与常见问题中给出两个明确判断：其一，标准化参考了各公司现行定义与其他市场的既有标准，预期不会导致定义大幅改变，因此本身不是加价因素；其二，准则不是要把保障限制在 21 项，市场上许多产品仍保障超过 100 种病况，保障范围的宽窄由各公司自行决定。2026 年 4 月的报道引述联会，已有 135 家公司表示支持；2026 年 10 月市场上出现首个标示 Q 嘜的新产品。 ## 旧保单为什么不受影响 保险业联会反复说明：保单是具法律约束力的合约，标准化定义不会更改现有保单的条款，无论是个人保单、团体保单或附加保障；标准定义原则上只适用于生效日或之后签发的新产品；预期不会用于续保，公司可自行决定在续保或增加保障时采用；复效保单与生效日前签发的保单继续受原条款约束，公司不得单方面替换。 对持有旧保单的人，这意味着两件事。第一，不必因新定义而急于转保：联会提醒许多危疾保障附于有现金价值的人寿保单，转保未必符合利益；投保后新出现的病况在新保单里会被视为投保前已有病症，须重新披露与核保，保费也随年龄上升；转保须完成转保程序。第二，比较新旧定义时，看的应该是自己保单里核心疾病的实际标准（持续日数、分级门槛、不保事项），而不是「保障多少种病」的数字。 ## 读定义附表的方法 1. **先找三大核心疾病**：重大癌症、严重心脏病发作、中风并导致永久性神经功能缺损——市场索偿集中在这三项。逐字读定义、不保事项与所需诊断证据。 2. **核对时间与分级门槛**：症状须持续多少日（新准则用 30／60／90／180 日整数）、功能分级到第几级、血管狭窄的数目与百分比。 3. **分清三个「癌」**：重大癌症、原位癌、早期癌症是否都保、各赔多少、彼此如何扣减。 4. **留意名称以外的范围**：「通波仔」保哪些血管、「良性脑肿瘤」是否包括脑膜瘤、「中风」是否排除短暂性脑缺血发作与影像偶然发现。 5. **看后续索偿的定义**：多重赔付产品对第二次索偿的要求可以不同于首次。 6. **查 Q 嘜与版本**：2026-09-01 后推出的新产品，可在联会网站核对是否参与标准化及定义版本年份。 定义附表往往比小册子长得多，但它才是理赔时真正被引用的文件。如对任何定义有疑问，应在投保前向保险公司或持牌中介人书面查询，并保留回复。 ## 资料来源与日期 - Best Practice on Standardization of Critical Illness Definitions（双语版） — 香港保险业联会（HKFI） 2026-03 https://ci-definitions.hkfi.org.hk/best-practice - 危疾定义标准化常见问题 — 香港保险业联会（HKFI） 2026-04-29 https://ci-definitions.hkfi.org.hk/faq - 危疾定义不一 市民投保随时有买冇赔（比较六家保险公司产品） — 星岛日报（二手来源） 2024-08-08 https://www.stheadline.com/daily-hongkong/3371181/ - 危疾定义标准化细则出炉 及早了解助选购合适保险 — 香港01（二手来源） 2026-05-13 https://global.hk01.com/社会新闻/60347521/ - HKFI's Q mark scheme standardizes critical illness insurance definitions beginning on September 1 — The Standard（二手来源） 2026-04-22 https://www.thestandard.com.hk/finance/article/330034/ - ICB Annual Report 2024-2025（个案三：「多发性硬化症」的定义） — 保险投诉局（ICB） 2025-04 https://www.icb.org.hk/files/ar_2024_25.pdf - ICB Annual Report 2025-2026（个案七：「良性脑肿瘤」的定义） — 保险投诉局（ICB） 2026-04 https://www.icb.org.hk/files/ar_2025_26.pdf --- 本站由危疾条款观察编辑部运营，是独立的保险资讯网站，提供一般教育与比较信息；不是保险公司、持牌保险中介人或银行，不销售任何保险产品，不接受投保申请。内容未经香港保险业监管局（IA）审阅、批准或认可。投保、报价与保单服务请向香港保险公司或持牌保险中介人查询。