# 核保与披露义务：什么是重要事实、投诉委员会的三项判断标准、核保结果的五种形态，以及「投保前已有病症」怎么认定

> 投保人在投保时须如实披露自己知道、且审慎核保人会用来决定是否承保或如何定价的重要事实；不披露可导致拒赔或保单作废，即使与所患疾病无关。本文用保险投诉局的裁决说明三项判断标准、重新申报的作用、体检异常与家族病史的处理，以及核保结果与「投保前已有病症」条款。

- URL: https://criticalillness.hk/underwriting-and-disclosure/
- Author: 危疾条款观察编辑部 (https://criticalillness.hk/about/)
- Reviewed by: Critical Illness Terms Review Editorial Editorial Board
- Published: 2026-11-04
- Updated: 2026-11-04
- Language: zh

## 要点速览

- 香港的保险合约建基于最高诚信原则：投保人须披露自己知道或按理应知道、并会影响审慎核保人决定的重要事实，不限于申请表直接问到的内容。
- 保险投诉局投诉委员会处理不披露争议时看三点：是否重要事实、投保人是否知道、是否按理应予披露；三者俱备即支持拒赔，不要求所隐瞒的事实与所患疾病有关。
- 2024–2025 年报个案：投保前一年体检发现甲状腺结节并获建议抽针与定期复查而未申报者，乳癌索偿约 HK$53 万被拒获维持；保单签发当日主动重新申报病历属父亲者，乳癌索偿 HK$120 万获裁定赔付。
- 核保结果有五种：标准承保、加费、附加除外、延期、拒保；保险公司按病况、并发症与控制情况决定，各公司标准不同。
- 「投保前已有病症」是保单生效后仍有效的不保事项，但投诉委员会要求保险公司证明生效前已有恶性体征，唇部肿块十年后确诊癌症的拒赔被推翻并裁定赔付 HK$100 万。

## 定义：最高诚信与「重要事实」

香港的保险合约建基于最高诚信（utmost good faith）原则。社区法网对这一原则的解释是：投保人必须向保险公司披露与风险有关的所有重要事实；所谓「重要」，是指该资料会被保险公司在评估风险、决定是否承保及厘定保费时考虑在内；披露义务不限于投保人实际知道的事实，也包括按理应知道并应予披露的事实。如有重要事实未披露，保险公司可以宣布保单无效，即在索偿时退回保费、视保单从未存在。社区法网的建议是：如不确定某项资料是否重要，宁可披露。

保险业监管局的教育小册子用同一口径提醒：投保人在投保时必须主动如实申报个人健康状况及病历，包括过往检查发现的任何不正常结果，以及家族病史；若虚报或漏报，保险公司便无法作出公平准确的承保决定，不论该状况与最终索偿的疾病是否有直接关系，都可能影响日后赔偿及保单的有效性。

## 投诉委员会的三项判断标准

保险投诉局投诉委员会在 2024–2025 与 2025–2026 年报中都写明处理不披露争议时的三项标准。未披露的事实须同时是：

1. **重要事实**：会影响审慎核保人接受或拒绝风险、或厘定保费与条款的事实；
2. **投保人知道的事实**；
3. **投保人按理应予披露的事实**。

三者俱备，委员会一般会支持保险公司以重要事实未披露为由拒赔，即使未披露的资料与现时索偿的疾病无关；理由是不披露已妨碍保险公司作出公平准确的核保评估。委员会同时重复社区法网的那句话：「如对某事实是否重要有疑问，宜予披露。」

这三项标准决定了争议的走向。保险公司要证明的是「事实重要且投保人知道」；投保人能够争辩的是「我不知道」或「这不是审慎核保人会在意的事」。

## 三宗危疾个案：裁决怎么走

| 个案（年报） | 事实 | 保险公司理由 | 投诉委员会裁决 |
|---|---|---|---|
| 个案七（2024–2025） | 投保前一年体检超声波发现双侧甲状腺多个小结节，医生建议抽针（FNAC）及定期复查；投保时申报健康良好；14 个月后确诊左乳侵袭性导管癌 | 重要事实未披露 | 维持拒赔（约 HK$53 万）：投保人知道结节存在及进一步检查的建议，这些资料会影响核保 |
| 个案六（2024–2025） | 投保时申报健康良好；保单签发当日主动重新申报，2017 年父亲用她的社保卡入院治疗肝病、记录在她名下；保险公司四个月后才回应并要求签署补充文件，其后暂停重新核保；2023 年确诊右乳癌 | 病历显示原发性胆汁性肝硬化，重要事实未披露 | 裁定赔付 HK$120 万：投保人已主动重新申报，2022 年体检肝脏超声波正常，肝硬化属进行性疾病，可信记录不属于她 |
| 个案九（2024–2025） | 投保六年后在内地医院确诊左上唇鳞状细胞癌，入院记录称肿块已存在 10 年；投保人称约四年前出现并提供医院报告 | 「投保前已有病症」不保事项 | 裁定赔付 HK$100 万：唇部肿块不等于癌症，无证据显示保单生效前已有恶性体征；拒赔理由薄弱 |

三宗个案合起来说明：体检异常（哪怕医生只建议复查）属于必须申报的重要事实；投保后主动重新申报能够改变争议结果；而「投保前已有病症」条款的举证责任在保险公司，须证明生效前已有与受保疾病相关的体征或症状，且投保人知道或按理应知道。

## 什么必须申报：一张实务清单

申请表的健康问题通常覆盖以下范围，每一项都可能是「重要事实」：

- 曾被诊断的疾病、住院、手术、长期服药；
- 过去指定年期内的体检、血液检查、X 光、超声波、磁力共振等检查及其异常结果；
- 曾被医生建议进一步检查、定期复查或跟进治疗（即使未执行）；
- 高血压、糖尿病、血糖异常、肝炎病毒携带、甲状腺结节、乳腺或肺部结节等常见慢性或亚临床状况；
- 吸烟、饮酒、体重指数；
- 直系亲属的癌症、心脏病、中风、糖尿病等家族病史及发病年龄；
- 其他保险公司的拒保、加费或除外记录。

保险投诉局 2025–2026 年报中一宗住院索偿个案的关键，是投保人被问到「过去五年内是否曾被建议定期或持续为任何疾病或健康状况接受专业医护人员的跟进」时回答「否」，而受保人投保前一个月做过脑部磁力共振且结果异常；委员会认定属重要事实，维持拒赔。这说明申请表问题的措辞往往比投保人想象的宽。

## 核保结果的五种形态

保险公司收到申请后会进行核保，必要时要求体检或向医生索取报告。保险业监管局 GL16《承保长期保险业务指引》（2026 年修订版，2026-03-31 生效）规范保险公司在核保与整个保单周期中公平对待客户。危疾核保的结果通常是以下五种之一：

| 结果 | 含义 | 常见触发情况（因公司而异） |
|---|---|---|
| 标准承保 | 按标准保费率承保 | 无重大病史；轻微、已控制且无并发症的状况 |
| 加费承保 | 按较高保费率承保 | 轻至中度高血压、超重、部分慢性病控制良好 |
| 附加除外 | 承保但指定病况及其相关疾病不保 | 甲状腺结节、乳腺结节、已切除的良性肿瘤、特定器官病史 |
| 延期 | 暂不承保，待病情稳定或检查结果出来后再评估 | 近期手术、待复查的异常结果、怀孕 |
| 拒保 | 不承保 | 已确诊癌症、严重心脑血管病、控制不佳的糖尿病等 |

核保标准是各保险公司的商业决定，没有统一规则。同一项甲状腺结节，一家公司可能以「除外甲状腺疾病」承保，另一家可能延期至抽针结果出来后再定。投保人唯一能做的是完整申报，让核保结果建立在真实资料上；一张以「健康良好」换来的标准保单，在理赔调查时可能变成一张无效保单。

## 投保后发现漏报怎么办

投诉委员会在个案六的意见里给出明确做法：若投保人在保单签发后发现自己遗漏了某些重要事实，可主动向保险公司重新申报，让保险公司重新核保，这一步有助避免日后不必要的索偿争议。重新申报后可能的结果包括维持原条款、加费、附加除外或取消保单并退回保费，但都好过在理赔时被发现。重新申报应以书面进行并保留保险公司的回复；个案六中保险公司处理迟缓反而成为裁决对投保人有利的因素之一。

## 理赔调查与病历调阅

危疾索偿金额通常较大，保险公司在理赔时会调阅受保人的医疗记录，包括投保前的诊所与医院纪录、体检报告及内地医院的病历（内地居民受保人尤其如此）。调查的目的是核对申请表上的申报是否与记录一致。因此，披露义务的「截止时间」虽是保单签发，但它的「检验时间」是理赔。投保时的任何一次体检异常、任何一次被建议复查，都可能在多年后被重新翻出。

## 对不同读者的提示

- **有体检异常的人**：把报告交给保险公司核保，接受可能的除外或加费；不要以「医生说不用管」为由不申报。
- **内地居民**：投保时须申报在内地的就医与体检记录；理赔时保险公司可能要求提供内地医院的完整病历与病理报告。
- **替子女或配偶投保的人**：受保人的病历同样须申报；个案六正是因社保卡被家人借用而产生记录错置。
- **转保或加保的人**：新保单须重新披露投保后新出现的病况，这些病况会被视为投保前已有病症。

## 资料来源与日期

- ICB Annual Report 2024-2025（个案六、七、九：重新申报、甲状腺结节、唇部肿块） — 保险投诉局（ICB） 2025-04 https://www.icb.org.hk/files/ar_2024_25.pdf
- ICB Annual Report 2025-2026（不披露争议的三项判断标准） — 保险投诉局（ICB） 2026-04 https://www.icb.org.hk/files/ar_2025_26.pdf
- 投保人未有向保险公司披露所有个人资料，会否导致索偿被拒？（保险 — 所有保险类别的一般事项） — 社区法网（CLIC） 2026-11 查阅 https://www.clic.org.hk/en/topics/insurance/general_matters_concerning_all_types_of_insurance/q1
- GL16 Guideline on Underwriting Long Term Insurance Business (Other Than Class C Business)（2026 年修订版，2026-03-31 生效） — 保险业监管局（IA） 2026-02-06 https://www.ia.org.hk/en/legislative_framework/circulars/reg_matters/files/GL16_2026_EN.pdf
- 危疾保险小册子（如实申报病历） — 保险业监管局（IA） 2024-10 https://education.ia.org.hk/images/publications/critical_illness_insurance_leaflet_chi_final.pdf

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