定义：保单赔的是「定义」而不是「病名」

危疾保单的每一项受保疾病都附有一段定义，列出确诊须满足的医学标准：由哪一类专科注册医生诊断、需要哪些影像或病理证据、症状须持续多久、严重程度达到什么分级。保险公司以受保人的诊断是否满足全部标准来决定是否赔付。保险投诉局投诉委员会在 2024–2025 与 2025–2026 年报的危疾个案中两次给出同一条意见：「受保人必须满足保单内对该项危疾所列的全部要求，方可获得危疾保障。」

这与读者的直觉相反。多数人以为「保单保中风，我确诊中风，就应该赔」；但保单里的「中风」可能要求「导致永久性神经功能缺损，并持续至少若干日」，一次短暂的脑缺血发作或影像学上无症状的梗塞并不符合。病名只是定义的标题。

定义差异的真实例子

2024 年 8 月，一篇比较六家保险公司危疾产品的报道列出了下列差异（以报道日期的产品版本为准，之后可能已更新）：

疾病 保险公司甲 保险公司乙 后果
中风 神经功能缺损持续至少 4 周 症状持续至少 6 周 第 5 周康复者在乙公司不获赔
中风不保事项 排除偏头痛引致的脑部症状 排除因意外、受伤或感染引起的脑部受损，以及只在影像中发现的无症状中风 同一病因在两份保单结果不同
心肌病 纽约心脏协会（NYHA）第四级（静止时也有心衰症状） 接受第三级（明显功能受限但静止时无症状） 乙公司的门槛较低
冠状动脉疾病 旧产品要求两条或以上主要冠状动脉狭窄至少 60% 新产品要求一条或以上狭窄至少 50% 同一公司新旧产品定义不同
「通波仔」 个别产品只保颈动脉的血管成形术，不保心脏 — 名称相同，范围不同

保险投诉局年报的两宗个案把这种差异具体化。2024–2025 年报个案三：投保人确诊视神经脊髓炎谱系障碍（NMOSD），以「多发性硬化症」索偿；保单定义要求视神经、脑干和脊髓出现可明确界定的神经功能缺损、多发性离散病灶，以及有记录的复发与缓解病史；投诉委员会指 NMOSD 与多发性硬化症在 ICD-10 属不同疾病，血清学、病理与影像表现均不同，维持拒赔约 HK$78 万。2025–2026 年报个案七：投保人在内地医院确诊右额区旁矢状脑膜瘤并接受切除，以「良性脑肿瘤」索偿；保单定义要求「危及生命的脑部良性肿瘤，引起颅内压增高的特征性表现（如视神经乳头水肿、癫痫）」；投诉委员会同意脑膜瘤源于脑膜而非脑组织，且无证据显示危及生命或出现定义所列症状，维持拒赔 HK$120 万。

分级：严重危疾、早期危疾与「其他」

香港市场把受保疾病分成至少两级。严重危疾（Major CI）按保额 100% 赔付，传统上赔付后保单终止；早期危疾（Minor CI／Early Stage）指同一器官系统中较轻或较早期的病况，按保额的一个百分比预支，市场常见 20% 至 35%，并从总保障扣减。原位癌、早期甲状腺癌或前列腺癌、冠状动脉血管成形术（通波仔）、脑动脉瘤血管内治疗是早期危疾的典型例子。

分级的意义在于让「赔多少」与「病有多重」挂钩。同一个「癌症」在保单里可能拆成三个定义——重大癌症、原位癌、早期癌症——保险业联会的准则特别要求这三者分别定义，并建议保险公司在独立章节说明三者之间的关联（例如原位癌赔付后是否影响同一器官重大癌症的赔付），而不是把条件嵌在定义里。此外，部分疾病的严重程度以「日常生活活动」（ADL）来衡量，例如能否自行进食、穿衣、如厕、移动；准则把 ADL 一词也作了统一。

2026 年标准化：21 项定义与 Q 嘜

香港保险业联会（HKFI）2026 年 3 月发布《危疾定义标准化最佳行业准则》，正式生效日为 2026-09-01，鼓励参与公司提早采用。准则的核心内容如下：

项目 内容
范围 16 项危疾、5 项早期危疾的中英文定义，加「日常生活活动」一词；联会称覆盖本地市场约九成索偿个案（含男性、女性及青少年）
16 项危疾 重大癌症；严重心脏病发作／心肌梗塞；中风并导致永久性神经功能缺损；其他严重的冠状动脉疾病；末期肾功能衰竭；开胸心脏瓣膜手术；末期肺病并导致呼吸衰竭；开胸／开腹主动脉手术；严重头部创伤；末期肝功能衰竭；严重原发性心肌病；良性脑肿瘤；主要器官移植；冠状动脉搭桥手术；严重柏金逊症；阿尔茨海默症及其他重大神经认知障碍并伴严重认知障碍
5 项早期危疾 经皮冠状动脉血管成形术；原位癌；早期癌症；脑动脉瘤血管内治疗；严重自闭症谱系障碍
性质 由联会以最佳行业准则／自愿方式推行；参与公司须在保单文件、宣传品与网站展示 Q 嘜标志；联会网站公布参与公司名单与产品链接
适用对象 生效日或之后推出的新产品；首阶段只适用于个人危疾保单
最低标准 定义是最低标准，公司可额外保障，但须独立列明；不同公司不得对同一疾病用不同名称
时间门槛 需要时间衡量的定义统一用整日数（30、60、90 或 180 日），避免周、月或零散日数
后续索偿 对同一危疾的第二次或后续索偿，公司可采用不同定义或标准
检讨 每两至三年全面检讨，必要时就个别条款临时更新；网站标示定义版本年份

联会在准则与常见问题中给出两个明确判断：其一，标准化参考了各公司现行定义与其他市场的既有标准，预期不会导致定义大幅改变，因此本身不是加价因素；其二，准则不是要把保障限制在 21 项，市场上许多产品仍保障超过 100 种病况，保障范围的宽窄由各公司自行决定。2026 年 4 月的报道引述联会，已有 135 家公司表示支持；2026 年 10 月市场上出现首个标示 Q 嘜的新产品。

旧保单为什么不受影响

保险业联会反复说明：保单是具法律约束力的合约，标准化定义不会更改现有保单的条款，无论是个人保单、团体保单或附加保障；标准定义原则上只适用于生效日或之后签发的新产品；预期不会用于续保，公司可自行决定在续保或增加保障时采用；复效保单与生效日前签发的保单继续受原条款约束，公司不得单方面替换。

对持有旧保单的人，这意味着两件事。第一，不必因新定义而急于转保：联会提醒许多危疾保障附于有现金价值的人寿保单，转保未必符合利益；投保后新出现的病况在新保单里会被视为投保前已有病症，须重新披露与核保，保费也随年龄上升；转保须完成转保程序。第二，比较新旧定义时，看的应该是自己保单里核心疾病的实际标准（持续日数、分级门槛、不保事项），而不是「保障多少种病」的数字。

读定义附表的方法

  1. 先找三大核心疾病：重大癌症、严重心脏病发作、中风并导致永久性神经功能缺损——市场索偿集中在这三项。逐字读定义、不保事项与所需诊断证据。
  2. 核对时间与分级门槛：症状须持续多少日（新准则用 30／60／90／180 日整数）、功能分级到第几级、血管狭窄的数目与百分比。
  3. 分清三个「癌」：重大癌症、原位癌、早期癌症是否都保、各赔多少、彼此如何扣减。
  4. 留意名称以外的范围：「通波仔」保哪些血管、「良性脑肿瘤」是否包括脑膜瘤、「中风」是否排除短暂性脑缺血发作与影像偶然发现。
  5. 看后续索偿的定义：多重赔付产品对第二次索偿的要求可以不同于首次。
  6. 查 Q 嘜与版本：2026-09-01 后推出的新产品，可在联会网站核对是否参与标准化及定义版本年份。

定义附表往往比小册子长得多，但它才是理赔时真正被引用的文件。如对任何定义有疑问，应在投保前向保险公司或持牌中介人书面查询，并保留回复。

资料来源与日期

  1. Best Practice on Standardization of Critical Illness Definitions（双语版） — 香港保险业联会（HKFI） · 2026-03
  2. 危疾定义标准化常见问题 — 香港保险业联会（HKFI） · 2026-04-29
  3. 危疾定义不一 市民投保随时有买冇赔（比较六家保险公司产品） — 星岛日报（二手来源） · 2024-08-08
  4. 危疾定义标准化细则出炉 及早了解助选购合适保险 — 香港01（二手来源） · 2026-05-13
  5. HKFI's Q mark scheme standardizes critical illness insurance definitions beginning on September 1 — The Standard（二手来源） · 2026-04-22
  6. ICB Annual Report 2024-2025（个案三：「多发性硬化症」的定义） — 保险投诉局（ICB） · 2025-04
  7. ICB Annual Report 2025-2026（个案七：「良性脑肿瘤」的定义） — 保险投诉局（ICB） · 2026-04

引用本文

本文可自由引用，请保留来源与日期。建议格式：

危疾条款观察编辑部（2026）. 《危疾的疾病定义与分级：为什么同一病名赔付结果不同，2026 年保险业联会 21 项标准化定义改变了什么》. criticalillness.hk. https://criticalillness.hk/definitions-and-tiers/（访问日期：YYYY-MM-DD）

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